1. אינני תחת השפעת אלכוהול, סמים או חומרים משני תודעה.
2. אינני סובל/ת כיום מאחת או יותר מהתופעות או המחלות הבאות: צהבת מכל סוג, HIV, מחלות זיהומיות מדבקות, המופיליה, דימום מוגבר, סוכרת בלתי מאוזנת, אפילפסיה, פרכוסים, עילפון, מחלות עור פעילות, נגעים בעור, אקזמה, פסוריאזיס, רגישויות עור, כוויות שמש או נטייה להצטלקות יתר (קלואידים) באזור בו יתבצע הקעקוע.
3. אינני ידוע/ה כבעל/ת אלרגיה או רגישות לפיגמנטים, צבעים, חומרי חיטוי, מתכות או חומרים אחרים העלולים להיות בשימוש במהלך ההליך.
4. אינני נוטל/ת תרופות נוגדות קרישה או תרופות אחרות העלולות להשפיע על קרישת הדם, אלא אם עדכנתי בכך מראש את מבצע/ת ההליך.
5. אינני בהריון או מניקה.
6. אני מודע/ת לכך שקעקוע יוצר שינוי קבוע במראה החיצוני.
7. אני מודע/ת לכך שקעקוע הוא יצירה אומנותית, ולכן התוצאה הסופית עשויה להשתנות במידה מסוימת מהסקיצה או מהדוגמה שהוצגה מראש.
8. ההליך מבוצע לבקשתי ובהסכמתי המלאה, לאחר שניתנה לי האפשרות לשאול שאלות ולקבל הסברים בנוגע להליך ולתוצאותיו.
9. במקרה של קעקוע הכולל מלל או כיתוב, האחריות לאישור האיות, הניסוח והדקדוק חלה עליי בלבד.
10. ידוע לי כי למרות השימוש בציוד סטרילי ובמחטים חד־פעמיות, קיימים סיכונים אפשריים כגון זיהום, תגובה אלרגית או תופעות לוואי אחרות, ועליי לפנות לרופא במקרה של תגובה חריגה או חשש לפגיעה בריאותית.
11. זכויות היוצרים בתוכן הגרפי של הקעקוע שמורות למבצע/ת ההליך, והוא/היא רשאי/ת לעשות שימוש בתרשים, בציור או בצילום של הקעקוע לצורכי תיעוד ופרסום העסק, אלא אם ביקשתי אחרת מראש ובכתב.
12. אני מאשר/ת כי קראתי והבנתי את כל האמור בהצהרת הבריאות ובכתב ההסכמה, וכי ניתנה לי האפשרות לשאול שאלות טרם ביצוע ההליך.
13. ידוע לי כי עליי לפעול בהתאם להוראות הטיפול וההחלמה שניתנו לי לאחר ביצוע הקעקוע.
14. אני מבין/ה כי הצלחת תהליך ההחלמה ותוצאת הקעקוע מושפעות במידה רבה מהקפדה על הוראות הטיפול שניתנו לי לאחר ההליך.
15. ידוע לי כי תגובת העור ותהליך ההחלמה משתנים מאדם לאדם, ולכן לא ניתן להבטיח אופן החלמה אחיד או תוצאה זהה.
16. אני מאשר/ת כי קיבלתי הוראות טיפול והחלמה לאחר ביצוע הקעקוע, וכי ידוע לי שאי־שמירה על הוראות אלו עלולה לגרום לזיהום, פגיעה בתהליך ההחלמה ו/או פגיעה בתוצאה הסופית של הקעקוע.