1.אינני תחת השפעת סמים או אלכוהול

2. אינני סובל\ת או נשא\ית של אחת או יותר מהתופעות\המחלות הבאות: צהבת לכל סוגיה, איידס,כל מחלה זיהומית מדבקת אחרת, אקנה, צלקות(טוסופא) ,הומפילה (בהווה או עבר), דימום מוגבר,סכרת, אפליפסיה, פרכוסים, עילפון או נרקולופסיה ,6600 ,מחלות עור (בהוה),נגעים בעור, רגישיות בעור לרבות לסבונים או חומרי חיטוי למינהם), אקזמה,פסוריאזיס, שומות או כוויות שמש באזור בו יתבצע ההליך.

3.אין לי היסטוריה של אלרניות או תופעות לוואי לפיגמנטים, צבעים, חומרי חיטוי, מתכות ו\או רגישיות על כל סוגיהן אשר עשיות להיות מושפעות מההליך.

4.איני נוטל\ת טיפול תרופתי נגד קרישת דם או תרופות אחרות אשר מדללות את הדם, ו\או עשיות להפריע לקרישת דם.

5.אינני בהריון או מניקה.

6.אני מודע\ת לכך שקעקוע יוצר שינוי קבוע בהופעתי החיצונית

7. אני מודע\ת לכך כי בהיות הקעקוע עבודה אומנותית, היא אינה יכולה להיות תואמת לחלוטין לכל דוגמא שהוצגה. לי טרם ביצוע הקעקוע.

8. ההליך מבוצע על פי בקשתי ובהסכמתי המלאה, ואני מסכים לשאת, על אחריותי המלאה, בכל שינוי במצבי המנטלי או הפיזי, אשר ייגרם מביצוע ההליך.

9. אני מודע\ת לכך כי למרות שהמחטים המשמשות את ביצוע ההליך הינן חד פעמיות, אחת מתופעות הלוואי של ביצוע ההליך הינה זיהום, ועלי לגלות ערנות באשר לכל שינוי במצבי הבריאותי בעקבות ביצוע ההליך וכי בכל מקרה של תופעות לוואי או חשש לזיהום או חשש לפניעה בריאותית בעקבות ביצוע ההליך, עליי להגיע לבדיקת רופא במהירות האפשרית.

10.זכויות היוצרים בתוכן הגרפי של הקעקוע, שמורות לעורך ההליך, והוא רשאי לעשות שימוש בתרשים, בציור או בצילום של הקעקוע, לכל מטרה שהיא, לרבות פרסום עסקו.

11. אני מאשר\ת כי קראתי בעיון רב את הצהרת הבריאות וכתב הסכמה זה, כי ניתנה לי ההזדמנות המלאה לשאול כל שאלה בקשר להליך ותוצאותיו, וניתנו לי תשובות על כל שאלותיי- לשביעות רצוני המלאה.

12.בחתימתי על הצהרת הבריאות וכתב הסכמה זה, הנני מוותר\ת בויתור מלא, סופי ומוחלט על כל טענה ו\או דרישה. ו\או תביעה כנגד המבצע, סטודיו "אליין" או מי מטעמו,כנגד כל הקשור והכרוך להליך ותוצאותיו.

13.הנני מצהיר כי הטיפול בקעקוע על אחריותי בלבד.

14.במידה ומדובר בקעקוע כיתוב מלל באותיות האיות והדקדוק על אחריותי בלבד.